様式第6号(第4条関係)

指定辞退届出書　　　

年　　　月　　　日

　　　　　都農町長　　　　様	　　　　　　所在地

申請者　　　名称

　　　　　　代表者職名・氏名	

　　　　　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を辞退する施設	名称	
	所在地	
指定を受けた年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
指定を辞退する年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
備考　指定を辞退する日の1月前までに届け出てください。