様式第3号(第3条関係)

変更届出書　　　

年　　　月　　　日
　　　　　　　都農町長　　　　様	　　　　　　所在地

申請者　　　名称

　　　　　　代表者職名・氏名	

　　　　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
変更があった事項(該当に○)	変更の内容	
　	事業所(施設)の名称	(変更前)	
　	事業所(施設)の所在地		
　	申請者の名称		
　	主たる事務所の所在地		
　	法人等の種類		
　	代表者(開設者)の氏名、生年月日及び住所		
　	登記事項証明書・条例等
(当該事業に関するものに限る。)		
　	共生型サービスの該当有無		
　	事業所(施設)の建物の構造、専用区画等		
　	事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所	(変更後)	
　	運営規程		
　	協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関		
　	事業所の種別等		
　	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
　	本体施設、本体施設との移動経路等		
　	併設施設の状況等		
　	連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地		
　	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
備考　1「(参考)変更届への標準添付書類一覧」を確認し、必要書類を添付してください。
　　　2「変更があった事項」の「変更の内容」は、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように記入してください。
　　　なお、電子申請届出システムを利用する際は、「サービスの種類」に該当する付表に変更前と変更後の内容を入力、付表以外の添付書類等の変更内容は、「変更の内容」の(変更前)と(変更後)欄に、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように入力してください。