様式第1号(第2条関係)

　　　　　　　　指定地域密着型サービス事業所
　　　　　　　　指定地域密着型介護予防サービス事業所
　　　　　　　　指定居宅介護支援事業所
　　　　　　　　指定介護予防支援事業所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定申請書

年　　　　　月　　　　　日　

　　　　　　　都農町長　　　　　様　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職名・氏名

　　　介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　―　　　　)	
		都道
府県	市区
町村	　	
		　	
	連絡先	電話番号	(内線)　　　　　	FAX番号	　	
		Email	　	
	法人等の種類	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	　生年月日	　	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　―　　　　)	
		都道
府県	市区
町村	　	
		　	
　　法人の吸収合併又は吸収分割における指定申請時に	□	
指定を受けようとする事業所の種類	同一所在地において行う事業等の種類	　	　指定申請対象事業
(該当事業に○)	既に指定を受けている事業
(該当事業に○)	指定申請をする事業の開始予定年月日	様式	
		共生型サービス申請時に					
							
	地域密着型サービス	夜間対応型訪問介護	　	　	　	　	付表1	
		認知症対応型通所介護	　	　	　	　	付表2	
		小規模多機能型居宅介護	　	　	　	　	付表3	
		認知症対応型共同生活介護	　	　	　	　	付表4	
		地域密着型特定施設入居者生活介護	　	　	　	　	付表5	
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	　	　	　	　	付表6	
		定期巡回・随時対応型訪問介護看護	　	　	　	　	付表7	
		複合型サービス	　	　	　	　	付表8	
		地域密着型通所介護	□	　	　	　	付表9	
	居宅介護支援事業	　	　	　	　	付表10	
	介護予防支援事業	　	　	　	　	付表11	
	地域密着型介護予防
サービス	介護予防認知症対応型通所介護	　	　	　	　	付表2	
		介護予防小規模多機能型居宅介護	　	　	　	　	付表3	
		介護予防認知症対応型共同生活介護	　	　	　	　	付表4	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(既に指定又は許可を受けている場合)	
医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(保険医療機関として指定を受けている場合)	

　　　＊　裏面に記載に関しての備考があります。