様式第２号（第４条関係）

　年　月　日

都農町長　　殿

住　所
氏　名　　　　　　　　　　

家畜自家保留報告書

　都農町肉用牛生産基盤強化対策事業補助金交付要綱第４条の規定に基づき、家畜の自家保留状況を下記のとおり報告します。

記

１　自家保留状況
（単位：円）
飼育者氏名	自家保留決定
年月日	導入家畜の
名　号　等	備　　考	
				
合　　計