様式第１６号（第１４条関係）

教育・保育給付認定証再交付申請書

教育・保育給付
認定保護者氏名	　
　	生年月日		
住所及び電話番号	　　　　

電話番号　　　　	
①児童氏名（続柄）	　　　　　　　　　（　　）	生年月日	　　	
教育・保育給付
認定証番号		
②児童氏名（続柄）	　　（　　）	生年月日	　	
教育・保育給付
認定証番号		
③児童氏名（続柄）	（　　）	生年月日	　　	
教育・保育給付
認定証番号		
申請理由	１　破損	※　破損の理由、状況を詳しく記入してください。

	
	２　紛失	※　紛失の理由、状況を詳しく記入してください。

	
申請理由発生日	　　　年　　　月　　　日	
　以上のとおり、教育・保育給付認定証を紛失したので届け出ます。
　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　

　
　（宛先）都農町長