様式第１２号（第１０条関係）
年　　月　　日　　
（宛先）都農町長

教育・保育給付認定変更申請書

先に認定を受けた教育・保育給付認定に関し、次の事由により変更したいので、教育・保育給付認定証とともに申請します。
保護者氏名及び生年月日		
住所及び電話番号		
児童氏名、生年月日及び
保護者との続柄	氏　　名	生年月日	続柄	教育・保育給付
認定証番号	
	　				

変更事由

※該当番号に○印を付け、必要な書類を添付してください。	現在の教育・保育
給付認定状況	変更としたい事由	必要な書類	
	①１号・教育標準時間	①保育が必要な事由
（事由：　　　　　　）	事由による	
		②保育の必要量
（標準時間・短時間）	保育の必要量が分かる書類（勤務証明等）	
	②２号・保育標準時間	③教育・保育給付
認定期間
（期間延長・期間短縮）	認定期間後の保育の必要性が分かる書類（勤務証明等）	
	③３号・保育短時間	④利用者負担額
（父・母・その他）	市民税の閲覧同意書（※１）又は所得証明書	
		⑤その他
（　　　　　　　　）	状況に応じる	

※１
都農町が施設型給付費、地域保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な町民税の情報（届出のある児童の同居者の情報を含む。）及び世帯情報を閲覧すること、また、この情報に基づき決定される利用者負担額（保育料）について、都農町から特定教育・保育施設等（児童が入所決定した施設等のみ）に対し通知することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意確認年月日　　　年　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名