様式第2号(第4条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【保育所・認定こども園入所用】
就労証明書
※保護者記入欄
保育施設名
(第1希望)	　	
フリガナ
児童氏名	(平成　年　月　日生)	(平成　年　月　日生)	(平成　年　月　日生)	(平成　年　月　日生)	

※事業所記入欄(太枠内をもれなく記入してください。不備がある場合は再提出をお願いすることがあります。)
就労者氏名	　	住所	都農町大字川北	
　勤務先の名称及び所在地	1．名称　　　　　　　　　　　　　所在地
2．下記事業所と同じ	
就労開始(採用)年月日	昭和・平成　　　年　　月　　日	
契約期間の有無	無・有(平成　　年　　月　　日まで)　※期間満了時の更新予定(無・有)	
就労形態	正社(職)員・臨時・パート等・自宅内自営・自宅外自営・内職・その他(　　　　　　　)	
職種	製造・建設・農業・漁業・事務・販売・福祉・医療・運輸・その他(　　　　　　　　　)	
就労内容	(就労の内容を詳しく記入してください。農業の方は耕作物や家畜など、漁業の方は漁法など。)	
勤務時間
(休憩時間を含む労働契約上の正規の時間)	(　　　～　　　)曜日　　　　　時　　　　分～　　　　時　　　　分	
	変則勤務の場合	　　　時　　　分～　　　時　　　分／　　　時　　　分～　　　時　　　分	
就労日数	基本月(　　)日または週(　　)日	週の所定労働時間	(　　時間　　分)	定休日有(　　曜日)・無	
社会保険の加入	有　・　無	給与形態	年俸　・　月給　・　日給　・　時給	
休職中の場合	産前産後休暇	平成　　　年　　　月　　　日～平成　　年　　　月　　　日	
	育児・介護休業法等に基づく育児休業期間	平成　　　年　　　月　　　日～平成　　年　　　月　　　日	
	復職予定日	平成　　　年　　　月　　　日	
都農町長　殿
　上記のとおり就労していることを証明します。
　　　証明日：　　　　年　　月　　日

　　　　　　　事業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　事業所名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　(記入担当者名　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　)	

記入上の注意	この証明書は保育施設等利用のために使用するものです。該当するところを記入してください。	

民生委員記入欄
※農業・自営業・個人事業主の場合は必ず受けてください	　上記のとおり相違ないことを確認しました。
　　証明日：平成　　年　　月　　日
　　民生委員(担当地区名：　　　　　　)　　氏名