様式第1号(第4条関係)
教育・保育給付認定申請書兼入所申込書
(施設型給付費・地域型保育給付費)

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　都農町長　様

【誓約】　私(申請者)は、以下について同意した上で施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定を申請し、認定こども園・幼稚園・保育所等の利用を申し込みます。
　1．利用者負担額決定に際し、地方税法等に係る諸帳簿、台帳を確認されること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額を保育施設等に対して提示すること。
　2．申請書に記入されている事項の中で、利用調整及び教育・保育の運営上必要と認められる情報を保育施設等に対して提示すること。
　	申込日	年　　月　　日	
児童	(フリガナ)	　	個人番号
(マイナンバー)	　	教育・保育給付認定番号
(既に認定を受けている場合)	　	
	氏名	　					
	生年月日	年　　月　　日	年齢	歳	性別	男・女	障がい者手帳の有無	有・無	
保護者	住所	　宮崎県児湯郡都農町大字川北

(行政区：　　　　　　)　	電話(連絡順)	①　　―　　―	携帯(続柄：　)
その他(　　　)	
				②　　―　　―	携帯(続柄：　)
その他(　　　)	
	　　　年1月1日の住所	　□町内　　□町外(住所を記入してください)				
				③　　―　　―	携帯(続柄：　)
その他(　　　)	
保育の希望の有無(※)	　有：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合
(幼稚園等と併願の場合を含む)	
	　無：	幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等との併願を除く)	
※「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育を言います。(以下同じ。)
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は以下①～③に、「無」を○で囲んだ場合は①、②に必要事項を記入してください。

①世帯の状況
児童の世帯員	氏名	児童から見た続柄	性別	生年月日	職業・学年	当年度分町民税課税の有無	個人番号
(マイナンバー)	
	　	　	男・女	・　　・	　	有・無	　	
	　	　	男・女	・　　・	　	有・無	　	
	　	　	男・女	・　　・	　	有・無	　	
	　	　	男・女	・　　・	　	有・無	　	
	　	　	男・女	・　　・	　	有・無	　	
	　	　	男・女	・　　・	　	有・無	　	
	　	　	男・女	・　　・	　	有・無	　	
	　	　	男・女	・　　・	　	有・無	　	
生活保護の適用	　　適用無し　　・　　適用有り　(　　　年　　月　　日保護開始)	
※利用希望児童の父母及び同住所に住んでいる人全員について記入してください。
※年齢・学年は平成　　年4月1日現在で記入してください。
(表面)　

②利用を希望する期間、希望する施設名
　利用を希望する期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
　利用を希望する施設名等	第1希望　　　　　　　　　　(希望理由)	
	第2希望　　　　　　　　　　(希望理由)	
	第3希望　　　　　　　　　　(希望理由)	
※字は楷書ではっきりと書いてください。

③保育の利用を必要とする理由等(幼稚園・認定こども園幼稚園部分利用の場合は記入不要です。)
　保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	
	　	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□育休取得中で保育利用中　□その他(　　　　　　　　　　　　　)
◆具体的な状況を記入してください(勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など)
・勤務先(　　　　　　　　　　　　　　　　)
・就労時間　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分　　・日数　月　　　日
・出産予定日、傷病名、治療期間等(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□育休取得中で保育利用中　□その他(　　　　　　　　　　　　　)
◆具体的な状況を記入してください(勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など)
・勤務先(　　　　　　　　　　　　　　　　)
・就労時間　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分　　・日数　月　　　日
・出産予定日、傷病名、治療期間等(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
家庭の状況	　□ひとり親家庭　　　　□障がい児(者)のいる世帯
　・身体障害者手帳　・療育手帳　・特別児童扶養手当受給(手帳番号：　　　　　)(等級：　　級)	
　希望する利用時間	利用曜日	利用時間	
	　　　　　　曜日から　　　　　曜日まで	　　　　　　時から　　　　　時まで	

※町記載欄	受付年月日	年　　　月　　　日　　	
認定の可否	認定番号	認定区分等	
可・否
年　　月　　日認定	(否とする理由)	　	□1号　□2号　□3号
(□標　□短)	
支給(入所)の可否	支給(利用)期間	
可・否	(否とする理由)	自：　　　　年　　　月　　　日
至：　　　　年　　　月　　　日	
入所施設名(事業所名)	　	
備考	　	

※施設記入欄(施設を経由して町に提出する場合)	受付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
施設名(事業者名)	　	
担当者氏名・連絡先	(担当者)　　　　　　　　　　　　　　　　　(連絡先)	
備考	　	

(裏面)　

記入上の注意
　この教育・保育給付認定申請書兼利用申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ町役場(施設を経由して提出する場合は、入所を申し込んだ施設)に提出してください。なお、その家庭から2人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いてください。

(表面)
　1　「申請児童」の欄は、「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。
　2　「障害者手帳の有無」の欄は、申請児童に係る障害者手帳(身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等)
　3　「保護者住所・連絡先」欄の(連絡先)については、お持ちの番号は全て記入してください。
　4　「認定者番号」の欄は、申請児童が既に施設型給付費・地域型保育給付費の教育・保育給付認定を受けている場合は、当該申請児童に係る認定者番号を記入してください。
　5　①「世帯の状況」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親(同居・別居の別を「備考」に記入してください。)及び同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」及び「前年度分(当年度分)市町村民税課税の有無」欄は該当該当するものを○で囲んでください。また、世帯員の中で申請児童の他に施設型給付費・地域型保育給付費の教育・保育給付認定を受けている児童がいる場合は、当該児童に係る「認定者番号」を「備考」に記入してください。
　　なお、利用料の決定のために必要な書類をあわせて添付してください。
　6　②「利用を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、施設(事業者)の利用を希望する期間を記入してください。(「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。)
　7　②「利用を希望する施設(事業者)名」の欄は、希望する順位に従い施設(事業者)名を記入し、またその施設(事業者)を希望する理由(例えば、既に兄弟が利用しているため、延長保育(預かり保育)を実施しているため、距離が近いため等)を記入してください。

(裏面)
　※　裏面の③「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、表面の「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合に記入してください。(「無」を○で囲んだ場合は記入の必要はありません。)
　8　保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保育の認定基準
　　保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも(両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者)が次のいずれかの事情にある場合です。
　(1)就労等(家庭外労働)児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合
　　　　　(家庭内労働)児童の保護者が家庭で日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合
　(2)妊娠・出産　　児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合
　(3)疾病・障がい　児童の保護者が病気、負傷、心身に障がいがあったりするので、その児童の保育ができない場合
　(4)介護等　　　　児童の家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたる病人、心身に障がいのある人、小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため、その児童の保育ができない場合
　(5)災害復旧　　　火災や風水害、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合
　(6)求職活動　　　児童の親が求職活動(起業準備を含む)を行っているため、その児童の保育ができない場合
　(7)就学　　　　　児童の親が就学(職業訓練校等における職業訓練を含む)のためその児童の保育ができない場合
　(8)その他　　　　町長が認める前各号に類する状態にあること	

　9　③「保育の利用を必要とする理由」の欄は、表面の①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、児童の親又は親に代わって児童を監護養育している者が、児童を保育できない理由を8の(1)～(7)のいずれか該当する項目にし、かつ、その具体的な状況について、同欄に記入してください。なお、(1)～(7)の場合以外で児童を保育できない理由
　※具体的な状況について、例えば、(1)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数・通勤時間・経路・手段等、(2)では出産(予定)日や産後の母の状況等、(3)では傷病名や治療見込期間、障がいの程度等、(4)では介護している高齢者の介護度や看護している病人の傷病名・治療見込期間等、(5)では災害の程度・復旧見込期間等、(6)では求職活動状況等、(7)では就学先・就学期間・就学時間・就学日数等、(8)ではその他に具体的な状況を記入してください。
　10　③「家庭の状況」の欄は、該当する□にしてください。

(留意事項)
　教育・保育給付認定(保育の必要性の認定)及び施設(事業者)への入所については、
　・保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合
　・希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合
　・保育の実施基準の該当事由により利用機関の希望に添えない場合
　がありますから、あらかじめご承知ください。