様式第24号(第19条関係)
費用納入期限延長申請書
年　　月　　日
　　　町長　　　　様
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　都農町老人福祉法施行規則第19条第2項の規定により、費用の納入期限の延長を次の通り申請します。
入所(委託)施設名	　
	被措置者氏名	　	
現在の費用の額	　
	
延期を申請する費用	　　年　　月分から　　年　　月分まで計　　　円	
希望の納入期限	　
	
申請の理由