様式第1号(第5条関係)
養護受託届出書
年　　月　　日
　　　町長　　　　様
氏名　　　　　　　　　
　　私は、老人福祉法第11条第1項第3号の規定による養護受託をしたいので次のとおり申出をいたします。
申出人の状況	住所	　
	
	電話	　
	性別	男・女	職業	　
	
	生年月日	　　　　年　　月　　日(満　歳)	収入(月額)	　
	
	健康状態	　
	
家族の状況	氏名	年齢	性別	続柄	職業	収入
(月額)	健康状態	同別居	備考	
	　

	　	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	・単独住宅の場合
　自宅・借家＜敷地　　坪、建坪　　坪、1戸建・その他(　　)、平
　その他(　　)＞
・共同住宅の場合
　アパート・その他＜建坪　　坪、　階建(　階)＞―　部屋数：
・養護受託のために使用する部屋の状況
　専用・共用(共用　人)、　階(和室・洋室　畳)、押入(有・無)	
　・養護受託を希望する理由

　・受託に関する希望事項