様式第6号(第9条関係)

子ども医療費助成申請書

年　　月　　日　
　　都農町長　　　様
　	申請者
(保護者)	住所	　	
		氏名	
(子どもとの続柄　　　　)	
		電話番号	　	
	口座振替先	金融機関	　	
		口座名義人	　	
		口座番号	　	
　　下記の子どもに係る子ども医療費を請求します。
記
受給者番号	　	　	
子ども	ふりがな	　	男・女	生年月日

年　　月　　日　	
	氏名	　			
	住所	　	
保険診療額領収証明欄	診療月	年　　　月分(　　日間)	区分	入院・入院外	
	保険診療総点数	点　	
	他法公費負担点数	点　	
	保険診療一部負担金	円　	
	指定訪問看護の基本利用料	(　　日)　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
	　　　　年　　月　　日
(医療機関)　所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　	
備考