様式第1号(第9条関係)
子ども医療費　	受給資格登録
受給資格証交付	　申請書	

年　　月　　日　

　　都農町長　　　様
　	申請者
(保護者)	住所	　	
		氏名	
(子どもとの続柄　　　　)	
		電話番号	　	

　　子どもに係る医療費の助成を受けたいので、下記のとおり子ども医療費受給資格の登録及び子ども医療費受給資格証の交付を申請します。
記
子ども	ふりがな	　	男・女	生年月日

年　　月　　日　	
	氏名	　			
	住所	　	
医療保険	被保険者氏名	　	
	保険者名	　	
	保険種別	協・組・日・船・共・国・国組	
	被保険者証等の記号・番号	　	付加給付	有・無	
備考