様式第1号(第5条関係)
低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金
(ひとり親世帯以外分)　受給拒否の届出書	
市区町村　　
受付印　　
　　　都農町長様

　　1，　私は、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯以外分)」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。
　　2，　本届出により、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯以外分)」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　　(　　　　)　　　　　

本人確認書類添付箇所

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し