様式第6号(第6条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
都農町長　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　様

(町長名)　　　　　　　　　　　　印　

保育所入所承諾書

　　　　　　　　　　　　様

　申込みのありました保育所への入所について次のとおり承認いたします。

入所する児童の氏名及び生年月日	　	
入所する保育所の名称及び所在地	　	
保育の実施期間	　	
利用料の月額及び納入方法	　	

(備考)
1　利用料について変更のあった場合はその旨を通知いたします。
2　教育・保育給付認定申請書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出てください。
3　保育の実施期間中であっても保育所へ入所できる基準に該当しなくなった場合には保育の実施を解除します。