様式第６号（第１２条関係）

年　　月　　日

　　都農町長　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　印

都農町口蹄疫埋却地購入補助金概算払請求書

　　　　年 　月 　日付け（文書番号）で交付決定のあった　　　年度都農町口蹄疫埋却地購入補助金については、下記により金　　　　　円を交付されたく請求します。

記

     　 補助金交付決定額　　　　　　　　　　円
　　　　今回請求額　　　　　　　　　　円
　　　　残　　　　　　額　　　　　　　　　　円