様式第５号（第１１条関係）

年　　月　　日

　　都農町長　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　印

都農町口蹄疫埋却地購入補助金請求書

　　　　年 　月　 日付け（文書番号）　　　年度都農町口蹄疫埋却地購入補助金額確定通知書をもって確定のあった補助金の交付を受けたいので、下記のとおり請求します。

記

　　　　　　　請求金額　　　　金　　　　　　　　円