様式第23号(第16条、第18条関係)
費用額決定(変更)通知書
番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
町長　　　　　　　　印
　　都農町老人福祉法施行規則第16条(第18条)の規定により、あなたが負担される額を次のとおり決定(変更)したので通知します。
入所者氏名	　	施設名	　
	
費用の額	　　　年　　　月から月額　　　　　　　　　　　　円
ただし、　　　年　　　月分に限り　　　　　　　　円	
理由	　

	
　(注)
　　1　毎月納入通知書を送付しますから、納入期限までに最寄りの○○町指定・指定代理・収納代理金融機関(下記の金融機関)へ納入通知書を添えて納入してください。金融機関がない場合は、措置した○○町村に納入されても差し支えありません。
　　　(金融機関)
　　　○○銀行・○○銀行・○○金庫本支店、○○協同組合連合会
　　　○○銀行・○○銀行・○○金庫　｝県内各支店
　　2　災害その他やむを得ない理由によって費用を納入することができないときは、措置した町に申し出てください。
　　3　この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に都農町長に対して、審査請求をすることができます。
　　　　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日から6か月以内に、都農町を被告として(訴訟において都農町を代表する者は都農町長となります。)当該訴えを提起することができます。ただし、正当な理由がない限り、この決定の日から1年を経過したときは、提起することができません。