様式第5号(第6条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　保育児童台帳
第　　　　　号	　	保育の実施の経過	
保護者住所	　	　	入所申込の承諾	保育実施の要否	保育の実施期間	保育の実施基準の番号	
保護者氏名	　	入所保育所名	　			要・否
(理由)
家庭内労働
年　月　日　承諾	自　　年　月　日
至　　年　月　日	両親等：(　　　)．(　　　)	
保育の実施を必要とする理由	　				入所保育所	　	
	　				備考	　	
　	(フリガナ)
氏名	入所児童との続柄	年齢	性別	職業	備考		その後の経過	　	
入所児童の家庭の状況	入所児童	　	　	　	　	　	　				
	入所児童の世帯員	　	　	　	　	　	　				
		　	　	　	　	　	　				
								　世帯階層区分の認定経過	
		　	　	　	　	　	　		
								　	課税の状況	前年分市町民税	均等割	円	円	円	円	
		　	　	　	　	　	　									
		　	　	　	　	　	　									
		　	　	　	　	　	　				所得割	
円	
円	
円	
円	
		　	　	　	　	　	　									
		　	　	　	　	　	　									
										前年分
所得
税額	円
年　月　日	円
	円
	円
	
		　	　	　	　	　	　								
		　	　	　	　	　	　		生活保護法摘要の有無

	有・無
開始

廃・休止	有・無
開始

廃・休止	有・無
開始

廃・休止	有・無
開始

廃・休止	
摘要

		世帯階層分区分の認定	　	　	　	　	
入所申込の年月日	保育の実施期間	保育の実施の解除の年月日	解除の理由							
　	　	　	　		　保育料	　	円	円	円