様式第5号(第5条関係)(施行規則様式第11)

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

　　　　　　　　　　殿

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者

　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由	　	
(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。