様式第4号(第10条関係)

特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書

年　　月　　日

　　　都農町長　　　　様

共同企業体の名称　　　　　　　　　　　　
構成員　住所　　　　　　　　　　　　
(代表者)
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

構成員　住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　このたび、下記工事の共同請負による競争入札に参加するため、特定建設工事共同企業体を結成したので、特定建設工事共同企業体協定書を添えて入札参加資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

　1　工事名

　2　工事場所