様式第11号(第10条関係)
請求書
金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　年　　月　　日付け(文書番号)により、補助金交付の確定を受けた　　　　　年度合併処理浄化槽設置整備事業補助金を上記のとおり請求します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　都農町長　　　　様
住所　都農町大字川北　　　
氏名　　　　　　　　　　印