様式第22号(第14条関係)
精算書
　	金額	　

	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　ただし、老人福祉法による措置費精算(　　　年度　月分の精算)
区分	金額	備考	
前月分精算額A	　
	　	
前月分概算額B	
　	　	
前月分過不足額(A－B)	
　	　	
　　上記のとおり、別紙内訳書を添えて精算します。

　　　　　　年　　月　　日

施設名　　　　　　　　　
施設長名　　　　　　　　印

　　　町長　　　　様