様式第21号(第13条、第14条関係)

前月分精算額内訳書

経費の種目	算定内訳	精算額	備考	
事務費	①　月額分(単価)×(人数)

②　日割分(新規施設で3箇月を経過した日の属する日まで)	　	　	
事務費計	　
	　	　	
a　一般生活費
　(11月～3月までは冬期加算を含む。)

b　入院患者日用品費

c　期末加算
　　(12月)
d　被服加算
　　(4月)
e　その他
　(　　　　)	①月額分　a×(人数)

②日割分

①月額分　b×(人数)

②日割分

　c又はd×(人数)	　	　	
生活費計	　	　
	　	
合計A	　	　
	　	
前月分概算額B(※市町村措置担当者確認印　印)	　
	　	
過不足額(A－B)