様式第20号(第13条関係)
当月分概算額内訳書

経費の種目	算定内訳	概算額	備考	
事務費	　(単価)×(人数)

	　	　	
事務費計	　
	　	　	
a　一般生活費
　(11月～3月までは冬期加算を含む。)

b　入院患者日用品費(11月～3月までは冬期加算を含む。)

c　期末加算
　　(12月)
d　被服加算
　　(4月)
e　その他
　(　　　　)	　a×(人数)

　b×(人数)	　	　	
生活費計	　	　	　	
合計