様式第19号(第13条関係)
請求書

　	金額	　

	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　ただし、老人福祉法による措置費(　　　年度　月分の概算額と前月の精算による過不足額の合計)
区分	金額	備考	
当月分概算額A	　	　	
前月分精算額B	　	　	
前月分概算額C	　	　	
前月過不足額(B－C)D	　	　	
合計　　(A＋D)	　	　	

　　　　　　年　　月　　日

施設名
施設長名	印	

　　　町長　　　　様

　	口座振替申出表示	　	
	金融機関の名称	　		
	預金の種類	　		
	口座番号	　		
	口座名義