様式第17号(第12条関係)
遺留金品一覧
種別	金額又は数量	摘要	※処分についての指示	
現金	円	　	　	
現金証書等	　	　	　		
	　	　			
	　	　			
	　	　			
	　	　			
　	　			
証書等	　	　	　	　	
	　	　			
	　	　			
その他の主な物品	　	　	　	　	
	　	　			
	　	　			
	　	　			
	　	　			
	　	　			
	　	　			
	　	　			
　(注)　※欄は記入しないこと。