様式第16号(第12条関係)
死亡報告書
番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
施設名　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　印
　　当施設を利用していた被措置者が死亡したので、老人福祉法施行規則第6条の規定により報告します。
記
ケース番号	　
	　	
氏名	　
	男　・　女	
生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日(　　歳)	
死亡年月日	　　　　　年　　月　　日	
死亡理由	　
	
(参考事項)