様式第14号(第11条関係)
　措置費支払台帳	支払年月	支払区分	町村名	施設名	処理年月日	ページ	
	　	　	　	　	　	　	

ケース番号	ケース氏名	事務費	生活費	　	移送費	葬祭費	合計	摘要	
				一般生活費	　	期末加算	加算					
					施設分	入院分		病弱	被服	持病