様式第10号(第11条関係)
措置台帳
(老人ホーム入所判定審査票)
　	　
	ケース番号	　	
氏名	　
	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
措置前住所	都農町	
身体状況	日常生活動作の状況	
ア　身長
イ　体重
ウ　視力
エ　聴力
オ　言葉
カ　褥瘡
キ　おむつ使用	　　　　　　　　　　　　cm
　　　　　　　　　　　　kg
ア)普通　イ)弱視　　　　ウ)全盲
ア)普通　イ)やや難聴　　ウ)難聴
ア)普通　イ)少し不自由　ウ)不自由
ア)無　　イ)有(程度　　　　　)
ア)無　　イ)有(昼夜・夜のみ)	ア　歩行
イ　排泄
ウ　食事
エ　入浴
オ　着脱衣	ア)自分で可　イ)一部介助　ウ)全介助
ア)自分で可　イ)一部介助　ウ)全介助
ア)自分で可　イ)一部介助　ウ)全介助
ア)自分で可　イ)一部介助　ウ)全介助
ア)自分で可　イ)一部介助　ウ)全介助	
身体障害の状況	身体障害者手帳＜有(交付年月日：　　　　　　)：無＞、障害程度(　　級)
障害名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　：障害発生年月日　　　　)	
健康状態	　
	
精神の状況	病名	(発病年月日)　　　　　　　　	
	
性格	ア　朗らか　　　　　　　　　　イ　親しみやすい　　　ウ　几帳面　エ　凝り性
オ　自分のことを気にしやすい　カ　人に解けこめない
キ　好き嫌いが多い　　　　　　ク　わがまま　　　　　ケ　頑固　　コ　短気
サ　無口　　　　　　　　　　　シ　融通がきかない	
	対人関係	ア　拒否的である　　　　　　　イ　普通　　　　　　　ウ　協調的である	
	精神状態	ア　正常
イ　精神障害あり
　　ア)　痴呆　・記憶障害・・・a　重度　　b　中度　　c　軽度
　　　　　　　・失見当　・・・a　重度　　b　中度　　c　軽度

　　イ)　心気症状　ウ)　不定　エ)　焦燥　  オ)　抑うつ状態　カ)　興奮
　　キ)　幻覚　　　ク)　妄想　ケ)　せん妄　コ)　睡眠障害	
	問題行動
	ア攻撃的行為
イ自傷行為
ウ火の扱い
エ徘徊	ア)重度　イ)中度　ウ)軽度
ア)重度　イ)中度　ウ)軽度
ア)重度　イ)中度　ウ)軽度
ア)重度　イ)中度　ウ)軽度	オ不穏興奮
カ不潔行為
キ失禁	ア)重度　イ)中度　ウ)軽度
ア)重度　イ)中度　ウ)軽度
ア)重度　イ)中度　ウ)軽度	
(生活歴)

	

扶養義務者の状態	
氏名	年齢	続柄	職業	住所	同居別	課税状況	
　

	　	　	　	　	　	　	
主たる扶養義務者	氏名	　
	電話	　	
	住所	
　	
身元引受人	氏名	
　	電話	　	
	住所	
　	
介護及び在宅サービスの状況	　	
住居の状態	・単独住宅の場合
　ア　自宅(世帯主：　　　　　　)　敷地　　坪、建坪　　坪、1戸建・その他(　　　)
　イ　借家　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平屋　その他(　　　)
・共同住宅の場合
　アパート　・その他＜建坪　　　　坪、　　　　階建(　　階)＞
・被措置者の使用していた部屋の状況・・・
　1人暮し　・専用室有　・共用(共用　　　人)	
収入の状態	恩給年金等の状況	種別	記号番号	受給権者	年額	備考	
		　
	　	　	　	　	
	・給与収入　　　　　　　　　　　　　円　　(受給先・金額　　　　　　　　　　　　　　　)
・仕送り等他からの援助収入　　　　　円　　(援助者・金額　　　　　　　　　　　　　　　)
・不動産収入　　　　　　　　　　　　円　　(不動産の内訳　　　　　　　　　　　　　　　)
・その他収入　　　　　　　　　　　　円　　(受給先・金額　　　　　　　　　　　　　　　)	
資産の状況
(被措置者分)	・土地(　　筆、　　m2)　　・家屋(　　戸、　　m2：貸家　　戸)
・田畑　　　a(田　　a、畑　　a)　山林等　　a	
(その他参考事項)

調査年月日	判定年月日	委員会判定	審査会判定	備考