様式第9号(第10条関係)

入所委託解除通知書

番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
町長　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で入所委託した下記の者の委託を解除します。

記

　1　委託解除対象者

　 　氏名

　2　委託解除年月日　　　　　年　　月　　日

　3　委託解除理由