様式第6号(第8条関係)
被措置者状況変更届
番号
年　　月　　日
　　　町長　　　　様
施設名　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　印
　　当施設を利用中の被措置者に次のとおり変更があったので、老人福祉法施行規則第6条の規定により届け出ます。
ケース番号
	　	　	
氏名	　
	
変更事項の生じた年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
＜変更の内容＞
　　(変更事項)

　　(変更事由)

―添付資料―
　　・
　　・
　　・