様式第5号(第6条関係)
入所(養護)受託書
番号
年　　月　　日
　　　町長　　　　様
施設名　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で委託のあった入所について、下記のとおり受託します。

記

　1　入所(養護)受託年月日　　　　　年　　月　　日

　2　入所者氏名