様式第4号(第6条関係)
養護委託通知書
番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
町長　　　　　　　　印
　　老人福祉法第11条第1項第3号の規定により、次のとおり養護を委託します。
ケース番号	　	　	
氏名	　
	男　・　女	
生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日(　　歳)	
居住地又は現在地	　	
委託開始年月日	　　　年　　　月　　　日	
委託費	事務費	円	4月については、　　　　　　　　　円
3月から11月については、　　　　　円
12月については、　　　　　　　　　円
をそれぞれ生活費に加算する。なお、特別の事情がある月については、相当額を加算又は減額する。	
	生活費	円		
費用徴収額　　　　　　　円		
養護者の状況	
(参考事項)
(留意事項)
1　受託者又は被措置者が相互の関係において損害を被った場合は、町長は、その賠償の責めを負わないこと。
2　町長が被措置者の養護について必要な指導をしたときは、養護受託者は、これに従わなければならないこと。
3　受託者は、深い理解と愛情をもって養護を行い、被措置者の福祉を増進するようにすること。
4　受託者は、食事について熱量及びたんぱく質、脂肪等の栄養素を十分に考慮するとともに、変化に富んだものとしなければならないこと。
5　受託者は、被措置者に労働を強制してはならないこと。
6　受託費は、毎月7日までに請求すること。
7　被措置者が疾病により診療等を必要とする場合は、町長に連絡すること。
8　受託者は、被措置者に関し特別の事情の変化が生じたときは、必要に応じて町長に届出をすること。