様式第3号(第6条関係)
入所委託通知書
番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
町長　　　　　　　　印
　　老人福祉法第11条第1項第1号及び第2号の規定により、次のとおり貴施設への入所を委託します。
ケース番号	　	　	
氏名	　
	男　・　女	
生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日(　　歳)	
居住地又は現在地	　	
措置費	宮崎県が定める老人保護措置費支弁基準額及び老人保護措置費支弁事務処理基準による	
費用徴収額	本人	円	
	扶養義務者	円	
扶養義務者	氏名	　
	本人との続柄	　	
	住所	　
	
身元引受人	氏名	　
	本人との続柄	　	
	住所	　
	
他法の適用状況	　
	　	
(参考事項)