様式第4号(第2条関係)
申立書

　　年　　月　　日

　都農町長　　　　様

所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　このたび、私が建築し、又は取得しました下記家屋は、現在のところ未入居の状態にありますが、自己の住宅の用に供するものに相違ありません。

記

1　家屋の表示
　　　　所在地
　　　　家屋番号

2　家屋の住居表示

3　入居予定年月日　　　　　　年　　月　　日

4　現在の家屋の処分方法等

5　入居が登記の後になる理由

　なお、証明書交付後、この申立書に虚偽があることが判明した場合には証明を取り消され、税額の追徴を受けても異議ありません。