様式第7号(第5条関係)
経営規模等総括表
　　　　　　	※	申請者の規模	　	
※	受付番号	　	ふりがな
商号又は名称	　	本店所在地	　	
測量等実績高	競争への参加を希望する業種区分	直前第2年度分決算	直前第1年度分決算	年間平均実績高	※
審査数値	
		年　　月から
年　　月まで	年　　月から
年　　月まで	年　　月から
年　　月まで	年　　月から
年　　月まで			
	　	千円	千円	千円	千円	千円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
損益計算書	税引前当期利益	千円	千円	(S)　　　　千円	
％	　	
貸借対照表	区分	年　　月から
年　　月まで	年　　月から
年　　月まで	区分	年　　月から
年　　月まで	年　　月から
年　　月まで			
	流動資産計(m)	千円	千円	流動負債計　(n)	千円	千円	　	
	固定資産計(Q)	　	　	総資本領　(R)	　	　	
％	　	
自己資本額	区分	直前決算時	剰余(欠損)金処分	計	決算後増減額	合計			
	払込資本金積立金	千円	　	千円	千円	千円	千円	　	
		　	　	　	　	　	
％	　	
	次期繰越利益(欠損)金	　	　	　	　	　			
	計	　	　	(P)	　	　	　	
常勤職員の数	技術関係	事務関係	計	　	
	土木工学	建築学	機械工学	電気工学	その他				
	人	人	人	人	人	人	　　　　　(　　)　　　　　　　人		
数等　
営業年	創業	休業又は転(廃)業の期間	現組織への変更	営業年数	　	
	年　　月　　日	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	年　　月　　日	年		
　総合審査
業種区分	※審査数値	※資格等級	※調整	※順位	業種区分	※審査数値	※資格等級	※調整	※順位	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　記載要領
　　1　「審査数値」の欄の、　　、　　及び　　については、申請者が記載すること(1事業年度2回の決算の場合は、2期分を合計した上で比率を算出すること。)。
　　2　左上の　　　　　　　の中には、商号又は名称の頭文字を平仮名で記載すること。