様式第2号(第11条関係)
自動車事故報告書
事故種類	人身	対物	その他	自動車所属	自動車種類	登録番号	年式	
	死亡	重傷	軽傷	衝突	追突	転覆	転落	踏切	単独	　	　	　	　	
事故発生年月日	年　　月　　日　　　　時　　分　(天候　　　　)	
事故発生場所	　	
被害程度	　	
運転者	所属	　	氏名	　	年齢	歳	
相手方	氏名	　	年齢	歳	電話	　	
	住所	　	職業	　	
	自動車種類	　	登録番号	　	年式	　	
事故原因	当方第1原因	　	相手方第1原因	　	
	当方第2原因	　	相手方第2原因	　	
事故状況	　	
	　	
	　	
第三者行為関係	　	
警察意見	　	
用務目的	　	
その他	(主管課長等意見)

　上記のとおり報告します。
　　　　　年　　　月　　　日

職氏名　　　　　　　　　　印