様式第3号(第7条関係)

子育て世帯等重点支援給付金の支給対象児童を扶養していない旨の届出書	

　　　都農町長殿		

　　1，　私は、「子育て世帯重点支援給付金」の受給について、給付対象となる児童を扶養していない(生計を同一としていない)ため、本給付金の支給を辞退することを、ここに届け出ます。
　　2，　本届出により、「子育て世帯重点支援給付金」の受給を辞退する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　(　　　　)　　　　　　　　　

本人確認書類添付箇所

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し