様式第３号（第６条関係）

都農町電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金支給口座登録等の届出書

　　　　年　　月　　日

都農町長様

（支給対象者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

連 絡 先　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

　１．指定の金融機関口座への振込みを希望

金融機関名		
支店名		
口座種類	普　通　・　当　座	
口座番号								
フリガナ		
口座名義人		

　　　【添付書類】
　　　　　振込先が確認できるもの（通帳の写し等）

　２．窓口での現金支給を希望（金融機関の口座がつくれない方など、どうしても口座に
よる受け取りができない方のみとなります。）

　　　【添付書類】
　　　　　支給対象者本人確認書類の写し（コピー）
　　　　　※マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証、パスポート等の写し