様式第２号（第６条関係）

都農町電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金受給拒否の届出書

　　　　年　　月　　日

都農町長様

（支給対象者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

連 絡 先　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

私は、「都農町電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。