様式第１号（第５条関係）

都農町電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金支給申請書（請求書）

　　　　年　　月　　日
都農町長様

（支給対象者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

連 絡 先　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金の給付を受けたいので、都農町電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請（請求）します。

記

　　　１　給付金の額　　　３０，０００円

　　　２　支給方法　
□指定の金融機関口座への振込み
金融機関名		
支店名		
口座種類	普　通　・　当　座	
口座番号								
フリガナ		
口座名義人		
　　　　　　□　窓口での現金支給（金融機関の口座がつくれない方など、どうしても口
座による受け取りができない方のみ）
　　【添付書類】
　　　①振込先が確認できるもの（通帳の写し等）
　　　②令和５年１月１日時点でお住いの市区町村が発行する「令和５年度住民税課税証明書」（世帯全員分）※令和５年１月１日時点の住所が都農町でない場合