様式第6号(第5条関係)
(表面)
注意事項	　	　	　　年度
都農町国民健康保険はり、きゅう施設利用者証	　	
施設を利用する者	　1　この証と被保険者証を「都農町国民健康保険指定はり、きゅう施術所」の表示がある施術所に提出して施術を受けてください。
　2　町は、被保険者1人つき1日1回、年48回を限度として施術1回につき1,000円を補助します。
　 施術を受けた場合は、この利用者証を国保係窓口に提出して申請の上補助を受けてください。(補助の申請は、施術を受けた日から1年以内です。)
　3　施術を受けることができる範囲は、末しょう神経疾患及び運動器疾患(主として神経痛、リューマチであって類似疾患として頸腕症候群、五十肩、腰痛症など慢性的疼痛を主症とするもの)に限られます。
　4　施術を受けたときは、施術記録欄にその都度施術者の印を受けてください。
　5　この証は、国民健康保険の資格を失ったときは、国保係に返納するか、ハサミ等で裁断し破棄してください。					
			有効期限	年　　　　月　　　　日	
			記号	　	番号	　	
			利用者	住所	　都農町大字川北　　　　　　　　　　番地	
				氏名	男・女	
				生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
施術担当者	　1　この証で施術を行うときは、必ず利用者が国民健康保険の資格を持っていることを確かめてから施術してください。
　2　施術担当者は施術を行ったときは、必ずこの証の施術記録当該欄に印を押してください。		保険者名	都農町	交付番号	
					　	
			交付年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	

(裏面)
施術記録	　	月日	・	・	・	・	・	
月日	・	・	・	・	・		施術者印	36	37	38	39	40	
施術者印	1	2	3	4	5								
							月日	・	・	・	・	・	
月日	・	・	・	・	・		施術者印	41	42	43	44	45	
施術者印	6	7	8	9	10								
							月日	・	・	・	　	
月日	・	・	・	・	・		施術者印	46	47	48	　	
施術者印	11	12	13	14	15							
							補助金支給記録	備考	
月日	・	・	・	・	・		支給日	対象回数	回数	支給金額	印	　	
施術者印	16	17	18	19	20		／	～	　	　　　　　円	　		
							／	～	　	　　　　　円	　		
月日	・	・	・	・	・		／	～	　	　　　　　円	　		
施術者印	21	22	23	24	25								
							／	～	　	　　　　　円	　		
月日	・	・	・	・	・		／	～	　	　　　　　円	　		
施術者印	26	27	28	29	30		／	～	　	　　　　　円	　		
							／	～	　	　　　　　円	　		
月日	・	・	・	・	・								
施術者印	31	32	33	34	35		／	～	　	　　　　　円	　		
							／	～	　	　　　　　円