様式第９号（第９条関係）

都農町国民健康保険はり、きゅう施術担当者辞退届

年　　月　　日

　　都農町長　　　　様

施術担当者住所　都農町大字川北　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり施術担当者を辞退したいのでお届けします。

施術担当者	指定番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
	氏名	　	
辞退する年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
辞退する理由	　	

　	本人確認欄	　	
マイナンバーカード・保険証・免許証・その他（　　　　）