様式第７号（第６条関係）
課長	係長	係	　	照合事項	
　	　	　		施術利用者証確認	　	
				受給資格確認	　	
　				
都農町国民健康保険はり、きゅう施術料補助金支給申請書兼請求書
保険証番号	　

　	
世帯主	
	
施設を利用した被保険者	氏名	　	続柄	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
施術所名	　	
通算回数	　　回	今回回数	　　回	支給額	　	

　上記のとおり、はり、きゅうの施術を受けたので、利用者証を提示して、補助金の支給を申請・請求します。

年　　月　　日

住所　都農町大字川北　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

　都農町長　　　　様	

口座振込依頼	金融機関名	預金種別	本人名義口座番号	
	銀行・信用金庫・農協
支店・支所	普通預金	　	

　	本人確認欄	　	
マイナンバーカード・保険証・免許証・その他（　　　　）