様式第５号（第５条関係）
課長	係長	係	　	※利用証番号	　第　　　　　　　　号	
　	　	　		※交付年月日	　　　　年　　月　　日	
				※有効年月日	　　　　年　　月　　日	
　				
都農町国民健康保険はり、きゅう施設利用者証交付申請書
被保険者証	記号	　	番号	　	世帯主	　	
施設を利用しようとする被保険者	住所	　都農町大字川北　　　　番地	
	氏名	　	
	生年月日	　　　年　　月　　日	世帯主との続柄	　	
施術所名	　	

　上記のとおり、はり、きゅうの施術を受けたいので、利用者証を交付くださるよう申請します。

年　　月　　日

申請人　住所　都農町大字川北　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　

　都農町長　　　　様	

　	本人確認欄	　	
マイナンバーカード・保険証・免許証・その他（　　　　）