様式第１号（第２条関係）

都農町国民健康保険はり、きゅう施術担当者指定申請書

年　　月　　日

　　都農町長　　　　様

申請者　住所　都農町大字川北　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　都農町国民健康保険はり、きゅう施術担当者として、はり、きゅうの施術を担当したいので指定してくださるよう申請します。

施術者	氏名	　	生年月日	　	
	免許証	種類	交付都道府県名	番号	　	
		はり師	　	第　　　号	　	
		きゅう師	　	第　　　号	　	
施設名	所在地	　都農町大字川北　　　　　番地	
	名称	　	
	開設年月日	年　　　　月　　　　日	開設届出経由保健所	高鍋保健所	

　	本人確認欄	　	
マイナンバーカード・保険証・免許証・その他（　　　　）