様式第9号(第10条関係)
町文化財保持者故障届

　1　名称

　2　認定書の番号(第　　　　　号)

　3　認定年月日

　4　心身の故障を生じた(死亡した)年月日

　5　心身の故障の状況

　6　その他参考となるべき事項

　　上記のとおり町指定無形文化財保持者が故障を生じたのでお届けします。

年　　月　　日　

保持者又は相続人　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　都農町教育委員会様