様式第4号(第5条関係)
町指定文化財滅失き損等届

　1　町指定文化財名

　2　滅失き損等の年月日

　3　　　〃　　　　種別

　4　　　〃　　　　場所

　5　　　〃　　　　原因

　6　　　〃　　　　状況
　　　(写真等添付)

　　上記のとおりお届けします。

年　　月　　日　

管理者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　都農町教育委員会様