様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
入学応援金申請書兼請求書

都農町長　様

１．申請者（養育者）
（フリガナ）
氏　　名	入学児童
との続柄	現　住　所	
		都農町

電話　　　　（　　　　）	

２．申請額及び交付決定時の請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３．入学した児童
No.	(ﾌﾘｶﾞﾅ）	生年月日		No.	(ﾌﾘｶﾞﾅ）	生年月日	
	氏　名				氏　名		
1		年　月　日		3		年　月　日	
							
2		年　月　日		4		年　月　日	

４．振込先（申請者の口座）　　
金融機関名		支店名		
預金種類	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

□次の(1)～(2)の事項に同意の上、入学応援金を申請します。

　(1)　町が入学応援金の支給要件の該当性を審査するため、必要な住民基本台帳等の公簿等の確認を行うこと。
(2)　入学応援金の支給要件の該当性を審査するため、必要な場合は町の求めに応じて関係書類の提出を行うこと。

添付書類　□　申請者本人確認ができる書類の写し（マイナンバーカード、免許証など）
□　振込先が確認できるもの（通帳の写しなど）