様式第５号（第７条関係）

年　　月　　日

都農町長　　様

　　住所　
　　　　　氏名　 　　   　　　　　　

都農町就業者転入奨励に伴う住宅家賃助成金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け（文書番号）で交付決定のありました就業者転入奨励に伴う住宅家賃助成金について、都農町就業者転入奨励に伴う住宅家賃助成金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　
　　　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　　　既受領額　　　　　　　　　　　　円
　　　今回請求額　　　　　　　　　　　　　円
　　　残　　　額　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		
支店等名		
預金種目		
口座番号		
口座名義人（カナ）		
　※口座名義人は申請者に限ります。